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重視激光/光治療終點(diǎn)，有效規(guī)避不良反應(yīng)
重視激光/光治療終點(diǎn)，有效規(guī)避不良反應(yīng)
尹銳
作者單位：400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科
作者簡(jiǎn)介：尹銳，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：激光光動(dòng)力治療基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用
皮膚激光的使用在臨床上方興未艾。隨著經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，越來(lái)越多的皮膚治療 / 美容光電設(shè)備不斷問(wèn)世，從事光電操作者如果不熟悉設(shè)備的原理、性能，不能合理地 對(duì)治療參數(shù)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，就很難規(guī)避不良反應(yīng)的發(fā)生。激光 / 光治療的設(shè)備由于不同 的波長(zhǎng)，不同生產(chǎn)廠家導(dǎo)致每臺(tái)設(shè)備有效治療參數(shù)會(huì)有差別，只有牢記激光 / 光治療時(shí)的 終點(diǎn)反應(yīng)，重視發(fā)生臨界不良反應(yīng)的警示性表現(xiàn)，才能有效地針對(duì)靶目標(biāo)治療，從而規(guī)避 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
激光/光治療時(shí)有效的終點(diǎn)反應(yīng)
1. 良性色素性疾?。?/strong>采用激光或脈沖強(qiáng)光（intense pulsedlight，IPL） 治療依賴于選擇性光熱作用原理破壞黑素小體，從而導(dǎo)致色素被破壞、吸收，最終達(dá)到治療的目的。治療雀斑常選用短脈寬激光（納秒或皮秒）的 532 nm、694 nm、755 nm Q- 開(kāi)關(guān)激光。治療的終點(diǎn)是即刻皮 膚發(fā)白，持續(xù) 3 ～ 20 min，然后出現(xiàn)顏色加深。采 用 532 nm 激光治療時(shí)，由于血紅蛋白的吸收峰與之接近，因此容易出現(xiàn)紫癜。長(zhǎng)脈寬（ms）激光或 IPL 治療的終點(diǎn)是能夠使雀斑顏色輕度加深，而對(duì)周圍正常組織不影響。周圍正常組織會(huì)有輕度的發(fā)紅， 但是會(huì)在數(shù)分鐘之內(nèi)消退。組織病理學(xué)上，這種輕微變黑的終點(diǎn)反應(yīng)與表皮中有色細(xì)胞發(fā)生壞死有關(guān)。
2. 良性血管性疾?。?/strong> 采用激光或 IPL 治療血管性疾病同樣依賴于選擇性光熱作用原理，理論基礎(chǔ)在于血管中的氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白可以吸收特定波長(zhǎng)的激光能量，包括 532 nm 鈦酰磷酸鉀（postassium titanyl phosphate，KTP），585 nm/595 nm脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL） 或者 755 nm 翠綠寶石激光，810 nm 半導(dǎo)體激光以及 1064 nm Nd:YAG 激光，從而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞。采用正確的波長(zhǎng)、激光能量，光斑大小以及脈寬，就可以治療血管性病變。激光或脈沖強(qiáng)光能治療的病變包括鮮紅斑痣（port wine stain， PWS）和其他微血管畸形、血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡、蜘蛛痣、櫻桃狀血管 瘤、疣、紅斑期瘢痕、皮膚異色病等。選擇正確的波長(zhǎng)， 結(jié)合適當(dāng)?shù)拿}寬和能量就可以達(dá)到理想的治療效果。
不同脈寬激光治療后產(chǎn)生的終點(diǎn)反應(yīng)也是不同的。對(duì) PWS 和其他的血管畸形而言，脈沖染料激光 （585 nm/595 nm）應(yīng)用最廣泛，出現(xiàn)紫癜是治療的終點(diǎn)反應(yīng)。KTP 和 IPL 也能用于 PWS 的治療，其治療終點(diǎn)依賴于波長(zhǎng)和脈寬。在同樣的波長(zhǎng)和能量情況下，長(zhǎng)脈寬可能不會(huì)像短脈寬一樣產(chǎn)生紫癜。
3. 脫毛：脫毛治療的目標(biāo)是造成色素性毛囊的不可逆性損害，而不損傷含有色素的表皮。脫毛的波長(zhǎng)在 600 ～ 1 000 nm，脈寬范圍 1 ～ 200 ms。紅寶石激光 （694 nm）、翠綠寶石激光（755 nm），半導(dǎo)體激光（810 nm），Nd:YAG 激光（1064 nm）和 IPL 主要是針對(duì) 毛囊中的黑素。Nd:YAG 激光對(duì)深膚色黑色毛 發(fā)治療相對(duì)安全，與短波長(zhǎng)相比，黑素吸收 1064 nm 較少，因此對(duì)表皮損傷相對(duì)較少。皮膚冷卻是必需的，特別是深膚色人群。需要強(qiáng)調(diào)的是，沒(méi)有任何激光或者 IPL 可以治療白色毛發(fā)。激光或 IPL 脫毛的終點(diǎn)反應(yīng)是治療后數(shù)分鐘內(nèi)毛囊周圍出現(xiàn)紅斑或者水腫。這種終點(diǎn)反應(yīng)是嗜酸粒細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，與毛囊的損傷有關(guān)。深膚色的患者，紅斑有時(shí)很難出現(xiàn)。
4. 沒(méi)有明確終點(diǎn)反應(yīng)的激光： 點(diǎn)陣激光和非剝脫的中紅外激光沒(méi)有特殊的治療終點(diǎn)反應(yīng)，點(diǎn)陣激光治療后會(huì)出現(xiàn)白色或黑色的點(diǎn)狀結(jié)痂。任何非剝脫性中紅外及激光出現(xiàn)即刻反應(yīng)均意味著真皮的壞死。非剝脫點(diǎn)陣治療時(shí)注意采用正確的冷卻方式，避免脈沖重疊對(duì)避免燒傷非常重要。
有預(yù)警作用的警示性反應(yīng)
警示性的終點(diǎn)反應(yīng)是立即能看到的終點(diǎn)反應(yīng)，或者是激光照射后對(duì)組織損傷有提示作用的表現(xiàn)。這些反應(yīng)有時(shí)是治療反應(yīng)，有時(shí)卻有預(yù)警效應(yīng)。主要可以分為以下幾種。
1. 尼氏征反應(yīng)： 角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生壞死會(huì)在 5 min 之內(nèi)出現(xiàn)尼氏征，當(dāng)用手指從旁輕壓水皰，就會(huì)出現(xiàn)表皮和真皮的剝脫。尼氏征主要是由于角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮之間的黏附缺失導(dǎo)致。這種現(xiàn)象提示表皮壞死，緊接著就有可能出現(xiàn)水皰、糜爛或者潰瘍，因而會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)色素改變或者瘢痕形成。因此，在治療的過(guò)程中需要仔細(xì)觀察是否有尼氏征發(fā)生，尤其是患者在治療的過(guò)程中感覺(jué)特別疼痛的時(shí)候。如果患者治療前有曝曬史或膚色較深，就容易發(fā)生尼氏征。
2. 劇烈疼痛伴有皮膚組織改變： 在采用激光、IPL 或者其他設(shè)備進(jìn)行皮膚治療時(shí)，如果出現(xiàn)劇烈的疼痛，往往提示可能有不良反應(yīng)發(fā)生。過(guò)高能量的IPL治療后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瞬時(shí)發(fā)白，繼而出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹，甚至出現(xiàn)水皰 。穿透較深的單極射頻或者超聲的治療可以導(dǎo)致脂肪的損害，表現(xiàn)為上覆的表皮有小凹陷。當(dāng)光電治療出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度燙傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)如下表現(xiàn)：嚴(yán)重的疼痛、密集紅斑、局部水腫、水皰、表皮飛濺（或者表皮片狀剝脫或 者表皮黏附在手具上）、表皮缺失或者潰瘍形成。這些醫(yī)源性的損傷可能會(huì)出現(xiàn)糜爛和（或）潰瘍、結(jié)痂、色素性改變、繼發(fā)感染和瘢痕形成。
在采用激光 /IPL 進(jìn)行脫毛時(shí)，當(dāng)燒焦的毛發(fā)貼附在手具的接觸面時(shí)，會(huì)導(dǎo)致能量被燒焦的組織極大的吸收，這樣就會(huì)導(dǎo)致在接下來(lái)的治療中出現(xiàn)“郵票”樣燒傷。在治療前和治療過(guò)程中及時(shí)清理治療手具，可以有效規(guī)避不良反應(yīng)發(fā)生。
當(dāng)采用動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)時(shí)（dynamic cooling device， DCD），如果設(shè)置不當(dāng)也可能出現(xiàn)皮膚凍傷，液氮冷噴和激光發(fā)射之間如果出現(xiàn)偏差，會(huì)導(dǎo)致弓形或者新月形的皮膚損傷。另外，如果激光手具沒(méi)有完全垂直于皮膚表面，也可能會(huì)出現(xiàn)新月形的皮膚損傷。有警示性的終點(diǎn)反應(yīng)是皮膚上有亮白色結(jié)霜并持續(xù)數(shù)秒， 如果治療的過(guò)程中多加注意，這種情況是完全可以避免的。
3. 皮膚收縮： Ⅰ型膠原是真皮中最豐富的蛋白。當(dāng)溫度上升到 70℃，Ⅰ型膠原會(huì)發(fā)生螺旋樣扭曲的構(gòu)向改變，能夠?qū)е录纯痰钠つw皺縮。這個(gè)終點(diǎn)反應(yīng)能明確地提示真皮熱損傷。對(duì)某些適應(yīng)證而言，即刻中等程度的皮膚收縮是非常有用地治療終點(diǎn)（尤其是剝脫性激光嫩膚或者是高密度剝脫性點(diǎn)陣激光最后一遍治療）。但是，任何治療均不希望出現(xiàn)真皮損傷，看到這種反應(yīng)應(yīng)該停下來(lái)再次評(píng)估確認(rèn)治療狀況。這種警示性征兆也會(huì)發(fā)生在 IPL、射頻（radiofrequency，RF）、超聲或者等離子體（plasma）治療中。
4. 燒焦：當(dāng)組織大部分的水分被去除后，如果繼續(xù)增加能 量，就有可能出現(xiàn)組織燒焦的情況。會(huì)在表皮出現(xiàn)薄薄的一層黑色或者深褐色物黏附在皮膚表面。皮膚燒焦意味著過(guò)多的熱損傷，有可能留下永久性瘢痕。
DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20180301
實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2018,11（3）：129-132